高齢者の予防接種に関する様式

高齢者等予防接種（高齢者肺炎球菌感染症予防接種、帯状疱疹予防接種）

高齢者等予防接種予診票等注文票（ワード形式 30キロバイト）
高齢者等予防接種予診票等注文票（PDF形式 203キロバイト）

高齢者等予防接種間違い報告書（ワード形式 39キロバイト）
高齢者等予防接種間違い報告書（PDF形式 189キロバイト）
※予防接種間違い報告書は八王子市医師会への提出となります。

高齢者インフルエンザ予防接種

高齢者インフルエンザ予防接種予診票注文票（エクセル形式 13キロバイト）
高齢者インフルエンザ予防接種予診票注文票（PDF形式 210キロバイト）

高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症予防接種間違い報告書（エクセル形式 13キロバイト）
高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症予防接種間違い報告書（PDF形式 118キロバイト）
※予防接種間違い報告書は八王子市医師会への提出となります。

高齢者新型コロナウイルス感染症予防接種

新型コロナウイルス感染症予防接種予診票注文票（エクセル形式 13キロバイト）
新型コロナウイルス感染症予防接種予診票注文票（PDF形式 212キロバイト）

高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症予防接種間違い報告書（エクセル形式 13キロバイト）
高齢者インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症予防接種間違い報告書（PDF形式 118キロバイト）
※予防接種間違い報告書は八王子市医師会への提出となります。
 

予防接種医師追加・辞退届の提出は令和5年4月1日から不要となりました

提出方法

1．上記の様式をダウンロードし、編集する。

2．Ｅメールの件名の頭に【予防接種提出書類】という文字と医療機関名を入れる。

3．Ｅメールにファイルを添付して、令和7年度(2025年度)実施要領に記載のメールアドレスに送信する。

※ファイルを添付せずにメール本文にのみ要件を記載した場合は受理できません。必ず様式に情報を入力したデータを提出してください。書類をスキャンしたデータでも可能です。
※送付先のメールアドレスは、書類の提出以外の用途にはご使用いただけません。

Ｅメールの件名の例

　件名：【予防接種提出書類】○○病院