様式第四（第十二条一項関係）

休止

汚染土壌処理業に係る 廃止 届出書

再開

年　　　月　　　日　　　

　八王子市長　殿

届出者

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名）

　汚染土壌の処理の事業の全部若しくは一部について休止し、若しくは廃止し、又は再開する
ので、土壌汚染対策法第23条第４項の規定により、次のとおり届け出ます。

	汚染土壌処理施設に係る事業場の名称	

	
	汚染土壌処理施設の設置の場所	

	汚染土壌処理施設の種類	

許可の年月日及び許可番号
	許可の年月日			
		許可番号			
	休止し、若しくは廃止し、又は再開しようとする処理の事業の内容	

		
	休止若しくは廃止又は再開の理由	

	休止若しくは廃止又は再開の予定年月日	

	休止又は廃止の場合におい
て、汚染土壌処理施設内に残存する汚染土壌の処理方法	

		

備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。